Novinky pro lékaře
Externí anuloplastický prstenec Coroneo a remodelace kořene aorty – nové fyziologické řešení výdutí kořene aorty a nedomykavosti aortální chlopně: Naše první zkušenost.
Záchovné operace na aortální chlopni patří k výkonům, které pacientům přinášejí nesporné výhody, jsou ale technicky podstatně náročnější než náhrada chlopně protézou. Aicher et al. demonstrovali, že počet komplikací souvisejících s výkonem na chlopni se při záchovných operacích aortální chlopně v 15letém sledování pohybuje kolem 12 procent[1], zatímco riziko komplikací u nemocných po náhradě aortální chlopně je za stejnou dobu přes 60%.[2]
Existují dva základní typy záchovných operací aortální kořene – remodelace aotálního kořene podle Yacouba[3] a reimplantace aortální chlopně podle Davida[4]. Zatímco u Yacoubovi operace jsou protézou nahrazeny aortální sinusy, sinotubulární junkce a část ascendentní aorty, u Davidovy operace je aortální chlopeň zevnitř všita do protézy, která jí tak vytváří oporu.
Remodelaci kořene aorty podle Yacouba bývá oprávněně vyčítáno, že nekoriguje dilataci aorto-ventrikulární junkce. Proto bývá většina pacientů s aortoanuární ektázií a výdutí kořene aorty operována technikou reimplantace aortální chlopně podle Davida. Technika reimplantace aortální anulus stabilizuje, ale vystavuje cípy aortální chlopně většímu namáhání.[5]
Nová technika kombinuje remodelaci aortálního kořene s implantací zevního anuloplastického prstence Coroneo, který stabilizuje a/nebo redukuje velikost aortálního anulu a zachovává přitom jeho elasticitu.[6] [7] Takový přístup se zdá být vhodným řešením u pacientů s insuficiencí aortální chlopně a s dilatací kořene aorty. Výhody remodelace kořene aorty jsou přitom zachovány. Výkon na aortálním kořeni, je-li indikovaný, je velkou výhodou u pacientů s bikuspidální aortální chlopní, protože umožňuje korigovat postavení komisur, tak aby se výsledný úhel, který svírají, co nejvíce blížil 180o.
Fixace prstence se provádí 5 stehy s podložkami, které jsou naloženy pod aortální chlopní zevnitř a uzleny zevně. Jsou umístěny pod středem každého cípu a v komisurách v jedné rovině, s výjimkou pravo-nekoronární komisury, kde není steh založen z obavy o převodní systém. Remodelace se provádí standardním způsobem: protézou, na které jsou vystřiženy „jazyky“ neosinusů . Po provedení remodelace je implantován prstenec, nakonec jsou našity anastomosy koronárních tepen .
Od dubna 2010 do ledna 2011 jsme na našem pracovišti operovali touto technikou pět pacientů. Tři pacienti měli trikuspidální, dva bikuspidální aortální chlopeň. U všech byla použita technika remodelace kořene, korekce prolapsu cípů s jejich centrální plikací a implantace zevního aortálního prstence. U jednoho pacienta s bikuspidální aortální chlopní byla provedena resekce kalcifikovaného raphe s následnou suturou. Průměrný stupeň aortální regurgitace byl předoperačně 3,6 (3-4), při propuštění 0,4 (0-1). Průměrný maximální gradient na aortální chlopni v den dimise byl 10,6 mmHg.
Časné výsledky této techniky jsou slibné. Velkou výhodou je reprodukovatelnost a standardizace celé operace. Tato technika je použitelná jak pro trojcípou, tak pro dvojcípou aortální chlopeň. V druhém případě (u dvojcípé chlopně) navíc umožňuje repozici komisur do výhodnějšího postavení. Na dlouhodobé potvrzení výhod této techniky musíme vyčkat výsledků zpracovávaných mezinárodním registrem CAVIAAR (Conservative Aortic Valve Surgery for Aortic Insufficiency and Aneurym of the Aortic Root), na kterém so podílí i naše pracoviště
Literatura:
[1] Aicher D, Fries R, Rodionycheva S, Schmidt K, Langer F, Schäfers HJ. Aortic valve repair leads to a low incidence of valve-related complications. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Jan;37(1):127-32.
[2] Hammermeister K, Sethi GK, Henderson WG, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2000 Oct;36(4):1152-8.
[3] Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A, Radley-Smith R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 1998 May;115(5):1080-90
[4] David TE, Feindel CM. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 1992 Apr;103(4):617-21; discussion 622
[5] Fries R, Graeter T, Aicher D, Reul H, Schmitz C, Böhm M, Schäfers HJ. In vitro comparison of aortic valve movement after valve-preserving aortic replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006 Jul;132(1):32-7
[6] Lansac E, Di Centa I, Raoux F, Bulman-Fleming N, Ranga A, Abed A, Ba M, Paolitto A, Letourneur D, Meddahi-Pellé A. An expansible aortic ring for a physiological approach to conservative aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Sep;138(3):718-24.
[7] Lansac E, Di Centa I, Sleilaty G, Crozat EA, Bouchot O, Hacini R, Blin D, Doguet F, Bessou JP, Albat B, De Maria R, Villemot JP, Portocarrero E, Acar C, Chatel D, Lopez S, Folliguet T, Debauchez M. An aortic ring: from physiologic reconstruction of the root to a standardized approach for aortic valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg. 2010 Dec;140(6 Suppl):S28-35; discussion S45-51.
prof. MUDr. Jaroslav Lindner, CSc.
přednosta kliniky